电子健康纪录

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电子健康纪录，又称为电子健康文件，简称EHR (electronic health record)，是电子化的个人健康纪录（病历、心电图、医疗影像等），电子健康纪录可以经由电脑或网络访问，可以包含现今与过去个人的健康信息。除此之外，电子健康纪录也能够包括医学相关的引用资料、医疗处置、药物使用、人口统计资料、其他与非医疗的管理资料等等。然而，一个理想的电子健康纪录系统，现今还没有一个软件或是供应商所能够建置出来。

术语

电子健康记录(EHR)，电子患者记录(EPR)和电子医疗记录(EMR)经常混用，但三者各自有明确的定义。作为一个新近概念，电子健康记录是指患者或群体电子健康信息的纵向集合；而电子医疗记录则是医院或医疗场所创建的患者文件，可作为电子健康记录的数据源。个人健康记录(PHR)则是记录个人医疗数据的电子应用程序。

现今使用中的病历（电子与非电子）

现今有许多电子化的病患照护纪录相关的定义，而且彼此之间都有相互重叠的部分[1]。电子健康记录或是电子病历这两个名词，现在都已经被广泛的使用，而且在一般情况下，这两个名词可以代表同义。然而，在医学信息学与病历相关的组织中，这两者仍有差异。

（纸本）医疗纪录

病历一般可代表为个人的健康记录与报告文件，更精简的说，是记录个人健康信息的纸张图表或文件夹。而由于每个医疗场所都使用这些医疗文件，一个病患可能在不同的医疗院所或是单位会留下零散的资料与检验结果。为了将这些分散的资料集成，以求能够方便的统一与更新这些资料，是一种很困难的工作。

并且，根据1999年Institute of Medicine (IOM)的报告，手写的诊疗报告与医令文件、没有经过统一的医疗词汇以及潦草的字迹，会导致诊疗作业的错误[2]。该报告也提出，应该快速的导入电子病患纪录、电子医令、以及电脑化与网络化的信息系统，能够协助诊疗决策，以减少诊疗错误的几率[3]。

个人健康纪录

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个人健康纪录（Personal health record, PHR）为一种医疗信息记录，为病患个人或是非专业医疗人员所持有。而个人健康纪录的来源包括病患本身的记录、医师的记录、医院与检验室的记录、法律文件、委托书以及保险文件等等，它的格式可以是纸本、电子媒体、或者两者兼具。

许多组织如美国健康信息管理协会（American Health Information Management Association, AHIMA）鼓励个人持有完整的个人健康记录，因为一些医师所无法获取（或难以获取）的个人健康信息，如病患的运动习惯、饮食偏好、药草使用、传统医疗、家中检测出的血压与血糖等资料，都能够由个人健康记录中获取[4]。而根据AHIMA的资料，40%的美国成人都有保存一部分的个人健康记录。

电子病历

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电子病历（Electronic medical record, EMR）为病患电子化的病历文件，其中有以下的文件种类或功能：

  • 病患个人资料
  • 病史、健康与疾病的检验与病程报告
  • 药物使用、过敏与免疫史
  • 检验检查调度、获取检验检查报告的功能
  • 能显示X光照片或MRI等医疗影像
  • 医嘱功能、并且可以提供病患安全的功能减少诊疗的副作用
  • Evidence-based recommendations for specific medical conditions, termed clinical practice guidelines.
  • 约诊调度
  • 医疗费用的赔偿与支付功能
  • 可提醒病患继续未来的看诊、检验与其他预防性的诊疗

电子病历借由集成以上的文件或功能，使得病患之健康信息能够为其他医院内部信息系统使用，例如医疗费用支付子系统(模块)、挂号与检查提醒系统，都需要病患的账号与地址等资料。并且电子病历的相关软件，也需能够读取其他信息系统所产出的病患健康资料，能以电子格式增加新资料。此外，电子病历必须的访问必须能够满足安全性、私密性，文件的保存也需符合法律上的要求。

一般而言，电子病历多由单一医疗提供者(如医师)或单位(诊所或医院)所制作与维护，虽然电子病历的资料也可从其他来源获取(如其他医院的医院信息系统)，但是病患可能也可以利用简化的访问与更新机制，借由网络通信，来拥有部分的电子病历。

连续照护纪录

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连续照护纪录（Continuity of Care Record, CCR）[5]是一种核心资料集，主要是关于病患时间性的健康照护资料。它主要由开业医师所制作的健康信息纪录，以便让病患到下一个医师看诊所方便使用。连续健康纪录主要包括病患的健康状况的摘要（例如：主诉、使用药物与过敏纪录）以及病患保险、预立指示、照护文件与照护项目建议等，也包括了病患的识别资料与连续健康照护纪录的目的。连续健康纪录可由纸张或是电子纪录、展示与发送，然而，为了连续健康纪录的大量使用，电子化的连续健康纪录应以结构化的电子格式所制作，以便由电子健康记录系统所交换。因此为了保证电子化的连续健康纪录的可交换性，XML的标准可利用来制作连续健康纪录的结构化电子格式。

电子健康纪录

电子健康纪录（Electronic Health Record, EHR）集成了不同来源的病患健康信息，其中也包括病患所有的电子病历，病患的医疗照护者可由不同地点来访问。理想上，电子健康纪录应该具有持续性即时更新的特性，有许多形容词来形容电子健康纪录，例如：交互性、互用性、安全性、即时性与点照护。电子健康纪录也能够提供非医疗用途的使用，例如（医疗）质量改善、结果汇报、（医疗）资源管理与公共健康之用[6]。

标准

虽然现今还没有一个完整的电子健康纪录标准被订定出来，但是已有许多的健康信息标准是与电子健康纪录有关，列示如下：

标准制定组织

美国
现今在美国已经有许多非营利性的组织，试图对电子健康纪录制定标准，例如ASTM International、Health Level 7与Healthcare Information and Management Systems Society(HIMSS)等等。而Certification Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT)这个私人非营利组织，则是进行电子健康纪录与医疗信息的交换，创建评估与认证的标准[8]。
其他国际组织
在欧洲，电子健康纪录标准则是CEN的TC/251。同时ISO的TC215是根据其他标准组织所创建出的标准。CEN/TC 251主要是制定电子健康纪录系统间的兼容与互通性。openEHR基金会则是创建与出版电子健康纪录的规格，与开放源电子健康纪录的建置，现今主要为澳洲与部分的欧洲国家所使用。在加拿大，Canada Health Infoway则是主要协助发展与导入个人健康纪录的重要组织[9]。

电子健康纪录相关议题

2006年，电子健康纪录与其他医疗信息技术（health information technology, HIT），例如电脑医令系统，在美国的导入仍是相当少数。低于10%的美国医院使用了医疗信息技术[10]，而仅有16%的主治医师使用电子健康纪录[11]。自从1950年代以来，仍有大部分的医疗信息交换还是使用纸本。健康产业也仅花费收入的2%来投资使用医疗信息技术，与其他信息密集的产业（例如金融业）动辄投资约收入的10%相比仍嫌太少[12]。

因此，在电子健康纪录的使用与投资，主要的障碍与相关议题，为以下几点：

相互操作性

在医疗产业中，相互操作性（interoperability）指的是不同的信息系统与应用程序软件间可以相互沟通，可以相互正确地、有效率地与持续性的交换资料，并且交换的资料可以在不同的信息系统间被使用[13]。

在美国，创建电子健康纪录的相互操作性，是构成美国国家健康信息网（National Health Information Network, NHIN）重要核心[14]。

导入现况

美国

尽管电子医疗记录伴随计算机化医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry, CPOE)已存在30余年，截止2006年具有全面集成系统的医院仍低于10%。在2008年DesRoches et al.对4484名医师(反馈率62%)的调查显示，83%的医师(16%已经购买但尚未装配)，80%的初级护理医师，以及86%的非初级护理医师并不具备电子健康记录。2009年国家健康统计中心举行的对5200名医师的全国门诊医疗护理调查(反馈率70%)显示51.7%办公室工作的医师并未使用任何EMR或EHR系统。

参见

附注

  1. ↑ Waegemann, C. Peter. Status Report 2002: Electronic Health Records (PDF). Medical Record Institute. 2002. 
  2. ↑ Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System (1999). The National Academies Press. 1999 [2006-06-20]. [失效链接]
  3. ↑ Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. The National Academies Press. 2001 [2006-06-29]. 
  4. ↑ American Health Information Management Association: Personal Health Record Retrieved 13 August 2006]
  5. ↑ ASTM International E2369-05 Standard Specification for Continuity of Care Record (CCR)
  6. ↑ Healthcare Information and Management Systems Society (2003): EHR Definition, Attributes and Essential RequirementsPDF (152 KiB) Retrieved July 28, 2006
  7. ↑ Nainil C. Chheda, MS. Electronic Medical Records and Continuity of Care Records - The Utility Theory (PDF). Application of Information Technology and Economics. November 2005 [2006-07-25]. 
  8. ↑ Certification Commission for Healthcare Information Technology: website Retrieved July 29, 2006
  9. ↑ Canada Health Infoway: Website Retrieved 21 August 2006
  10. ↑ DJ Ringold, JP Santell, and PJ Schneider. ASHP national survey of pharmacy practice in acute care settings: dispensing and administration—1999. American Journal of Health-System Pharmacy. 2000, 57 (19): 1759–75 [2006-08-04]. 
  11. ↑ Johnston, Doughlas, et al. "The Value of Computerize Provider Order Entry in Ambulatory Settings: Executive Preview." WEllesley, MA: Center for Information Technology Leadership, 2003
  12. ↑ Raymond, B. and C. Dold. "Clinical Information Systems: Achieving the Vision. Prepared for the Meeting "The Benefits of Clinical Information Systems" Sponsored by the Kaiser Permanent Institute for Health Policy, 2001.
  13. ↑ Adapted from the IEEE definition of interoperability, and legal definitions used by the FCC (47 CFR 51.3), in statutes regarding copyright protection (17 USC 1201), and e-government services (44 USC 3601).
  14. ↑ Centers for Medicare and Medicaid Services: Strategic Action Plan

外部链接


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